TL;DR: Tartunnanjäljitystilastotarkastelun johtopäätöksenä on esitetty, että tartunta tulisi todennäköisemmin vapaa-ajalta kuin koulusta, mutta tämä onkin jo tartunnanlähteenkirjausohjeessa tehty oletus. Lisäksi perheen ensimmäinen koronatapaus (indeksi) on ohjeistettu määrittämään sen perusteella, kuka oireilee ensin. Kun lapset yleisesti ottaen oireilevat olennaisesti vähemmän kuin aikuiset, tässä on järjestelmällinen virhelähde, josta voidaan saada virhetulkinta, että lapset saisivat tartunnan vanhemmiltaan eikä päinvastoin. Suojatoimien kohdistaminen ja oikeasuhtaisuusanalyysi on pielessä, jos käsitys siitä, mistä tartunnat tulevat, on pielessä.
Suomessa viranomaiset ovat kertoneet kansalle, että ”Päiväkodeista ja kouluista on saatu hyvin vähän koronatartuntoja eikä päiväkodeissa ja kouluissa ole ollut laajoja tartuntaryppäitä.” ja ”Lapset saavat tartunnan useimmiten lähipiirinsä aikuisilta”.
Tämä on erikoista, kun ottaa huomioon, että Yhdistyneessä kuningaskunnassa ennen alfa-variantista johtunutta etäkouluun siirtymistä perheen indeksitapaus (eli perheen ensimmäisenä tartunnan saanut, eli perheen ulkopuolelta tartunnan saanut) oli alle 12-vuotias yli kaksi kertaa niin usein kuin aikuinen ja 12–16-vuotias lähes 7 kertaa niin usein kuin aikuinen (sivu 8). Lisäksi Yhdysvalloissa saatiin jo 2020 tulos, että virus tarttuu kotona usein sekä lapsilta aikuisille että aikuisilta lapsille. Vuonna 2020 kahden Intian osavaltion epidemia-analyysissä todettiin kohonnut tartuntariski lasten keskuudessa. Ulkomainen yleismediakin kertoi, että virus leviää kouluissakin. Nämä ovat vain esimerkkejä. Vastaavia on lisää, ja pointtini on, että Suomen viranomaisten sanoma ei sovi yhteen useiden ulkomaisten tulosten kanssa.
Ymmärtääkseni, miten tartunnanlähdetilastot Suomessa kerätään, päätin yrittää selvittää vastaukset kolmeen kysymykseen:
Rajasin kaksi viimeistä kysymystä Helsinkiin, koska Helsinki on suurin kunta ja siten on oletettavasti suurin yksittäinen tilastontuottaja. Lisäksi Helsinki on oma kotikuntani ja Helsinki oli ottanut käyttöön THL:n ja ECDC:n ohjeiden vastaisen toimintamallin. (THL muutti ohjeensa ECDC:n linjalta Helsingin linjalle 1.9.2021.) Lienee myös relevanttia, että Helsingin tartuntatautilääkäri on myös THL:n vieraileva tutkija sillä osastolla, jonka henkilöt ovat julkisuudessa puhuneet näistä asioista.
1. syyskuuta 2021 pyysin Itä-Suomen yliopistosta tartunnanjäljityskurssin ”oppimateriaalin sen osan, jossa kerrotaan, millaisella menettelyllä tulee päätellä, kuka samassa asunnoissa asuvista henkilöistä on saanut tartunnan kodin ulkopuolella tapauksessa, jossa yhdessä asuvista henkilöistä useampi saa tartunnan.”
Seuraavana päivänä sain vastauksen, että kurssilla ”ei käsitelty juuri tuota nimenomaista skenaariota”, mutta sain silti ”luentomateriaalit, joissa käsitellään tartunnan saaneen kontaktien kartoitusta ja riskinarviointia.” (Muutkin voisivat ottaa oppia Itä-Suomen yliopistosta siinä, miten auliisti asiakirjapyyntöihin vastataan.)
1. syyskuuta 2021 pyysin Helsingin kaupungilta ”sellaisen asiakirjaotteen tai tilasto-otteen, josta ilmenee suuruusluokaltaan, kuinka monta koronatartuntaketjua, joissa on mukana tartuntoja samassa asunnossa asuvan aikuisten ja lapsen välillä, on Helsingissä kartoitettu päättelemällä tartuntajärjestys sekvensoimalla näytteet ja päättelemällä tartuntojen järjestys sekvensointituloksista.”
17. syyskuuta 2021 sain vastauksen: ”Epidemiologisessa toiminnassa ei tilastoa samassa taloudessa asuvien henkilöiden koronavirustartuntojen järjestyksestä perustuen sekvensointituloksiin.” (sic.)
Tämän perusteella on syytä päätellä, ettei Helsingissä ole validoitu sekvensoimalla minkäänlaista otosta kysytynlaisista tartuntaketjuista.
1. syyskuuta 2021 pyysin Helsingin kaupungilta ”sellaisen tai sellaiset koronatartunnanjäljittäjien ohjeistus- tai koulutusasiakirjat, joista käy ilmi, miten koronatartunnanjäljittäjiä on ohjeistettu päättelemään, kuka perheenjäsen on saanut tartunnan kodin ulkopuolella ja ketkä perheenjäsenet tältä henkilöltä kotona, kun useampi samassa asunnossa asuva perheenjäsen saa tartunnan, ja joista käy ilmi, miten tartunnanjäljittäjiä on ohjeistettu tekemään kirjaukset tapauksissa, joissa tartunnan on päätelty tarttuneen sellaisten lasten kesken, jotka sekä käyvät koulua yhdessä että käyvät yhdessä harrastuksessa.”
17. syyskuuta 2021 sain vastauksen, jossa annetaan ymmärtää, että pyydetty asiakirja olisi olemassa ja THL:stä peräisin, mutta itse asiakirjaa ei annettu. Huomautin samana päivänä siitä, että itse asiakirja puuttui. 18. lokakuuta 2021 sain uuden vastauksen, jossa oli asiakirjaa yksilöimätön linkki THL:n sivustolle ja josta edelleen puuttui pyydetty asiakirja.
22. lokakuuta 2021 tein toisen lisäselvityspyynnön edelleen puuttuvasta asiakirjasta. Lisäksi tein uuden asiakirjapyynnön, jossa pyysin ”ne asiakirjat, jotka tartunnanjäljitystehtävässä elokuussa 2021 aloittaneille on annettu (esimerkiksi, mutta pyyntöä rajaamatta, työnaloitussähköpostina tai kehoituksena lukea jostakin verkkolähteestä) kirjallisiksi ohjeiksi työtehtävän suorittamisesta, kuten (mutta pyyntöä rajaamatta) miten tartuntalähteet päätellään ja kirjataan ja miten tapauksien käsittelyjärjestys tai yhteydenotot altistuneisiin priorisoidaan.” Rajasin pyynnöstä pois varsinaisia työtehtäviä koskemattomat ohjeet, kuten ohjeet henkilöstöhallintoaiheista. En saanut tästä kirjausilmoitusta, ja myöhemmin kirjaamo kertoi puhelimitse, että tämä uusi pyyntöni oli kirjattu samalle diaarinumerolle kuin edellinen.
Marraskuun alussa muistutin kirjaamoa lakisääteisestä vastausajasta ja marraskuun lopulla muistutin kirjaamon kertomaa ensimmäistä käsittelijää. Tällä ei ollut vaikutusta. 13. joulukuuta 2021 lähetin kirjaamoon pyynnön valituskelpoisesta päätöksestä.
28. joulukuuta 2021 sain valituskelpoisen päätöksen sijaan asiakirjapyyntööni vastauksen (korostamani versio, 202 KB; alkuperäinen, 2,3 MB; en ole tutkinut, mitä pimeää ainetta alkuperäisessä on parin megan verran). Olennainen sisältö on kaksisivuinen asiakirja ”Tartunnanlähteen arviointi”, joka on PDF:n sivuilla 5 ja 6.
Asiakirjan ensimmäisellä sivulla (PDF:n sivulla 5) sanotaan: ”Tartunnanlähteeksi tulee merkitä se tapahtuma, missä tartunnalle on ollut tilastollisesti suurin riski.” Sivulla on yksi ainoa esimerkki: ”Henkilö kertoo altistuneensa koulussa, mutta käy ilmi, että hän on ollut saman altistajan kanssa myös vapaa-ajalla juhlimassa. Tällöin tartunnanlähde ei ole automaattisesti koulu, vaan todennäköisemmin tiivis kontakti vapaa-ajan tapahtumassa.”
Asiakirjan toisella sivulla on lista esimerkkejä (korostus ja kirjoitusvirheet alkuperäiset):
- Jos sairastunut on altistunut sopivalla ajanjaksolla ennen omaa sairastumistaan koronavirukselle, se on varma tartunnanlähde. Mieti kuitenkin, onko tämä ainoa altistuminen!
- Jos indeksi ei ole liikkunut missään, mutta hänellä on käynyt vieraita, kirjataan epäillyksi tartunnanlähteeksi vieraat.
- Jos on ollut tekemisissä koronapositiivisen kanssa (vaikkei olisi ollut sen johdosta karanteenissa), kirjataan se todennäköiseksi tartunnanlähteeksi.
- Jos perheessä on muita indeksejä, ensimmäisenä oireillut kirjataan muiden todennäköiseksi tartunnanlähteeksi, ja ensimmäisenä oireelleen tartunnanlähde tarkistetaan vielä kerran.
- Jos on ollut tekemisissä useamman koronapositiivisen kanssa, joista yksi on perheenjäsen tai samassa taloudessa asuva, on tiivein kontakti eli saman talouden altistaja todennäköisin tartunnanlähde.
- Jos altistuneeksi määritetty käy koulussa, kirjataan koulualtistus tartunnanlähteeksi, ellei ole vielä todennäköisempää lähdettä kuten perheessä ensin oireillut, tai kontaktilajiharrastus, josta tiedossa indeksi.
- Jos koulussa on useita indeksejä, jotka vaikuttavat tartuntaketjulta, ensimmäiseksi oireilleen tartunnanlähde pyritään tarkistamaan vielä uudelleen.
THL:n kirjaamo on ilmoittanut tarvitsevansa kuukauden sen selvittämiseen, onko asiakirjan keskeinen sisältö peräisin THL:n asiakirjasta. Aiemmin olen pyytänyt (asiakirjaa saamatta) asiakirjan, josta ilmenisi THL:n käsitys tilaston taustalla olleesta tartunnanlähteen päättelyyn käytetystä menetelmästä.
Ohjeessa on ainakin kolme tulosta vinouttavaa tekijää.
Perheensisäinen indeksin määritys on ohjeistettu oireperusteiseksi. Kun lapset yleisesti ottaen oireilevat vähemmän kuin aikuiset – jopa oireettomuuteen asti – tässä on järjestelmällinen virhelähde, josta seuraa virhepäätelmä, että aikuinen on ensiksi tartunnan saanut, jos hän on saanut tartunnan perheen (ainakin aluksi) oireettomalta lapselta. Vaikka ohjeessa sanotaan, että ”ensimmäisenä oireelleen tartunnanlähde tarkistetaan vielä kerran”, pitää mielestäni olla melkoisen hyväuskoinen, jos uskoo, että uudelleentarkistus riittää kumoamaan järjestelmällisen virhelähteen.
Siitä, että mietitään muuta lähdettä kuin koulu, on kaksi esimerkkiä, mutta vastaavaa korostusta esim. työpaikoista ja työporukoiden vapaa-ajan tapaamisista ei ole. Kun yhden potentiaalisen tartuntapaikan kohdalla erityisesti korostetaan muun paikan miettimistä, on syytä olettaa, että tästä aiheutuu tuon paikan alikirjaaminen, vaikka kaikkien mahdollisten altistuspaikkojen huomioon ottaminen kaikissa tapauksissa – myös koulun kohdalla – on sinänsä legitiimi mietittävä asia.
Kun mietitään, mitä muissa tutkimuksissa pidetään vinouttavana, kannattaa ottaa huomioon, että esim. rokotetutkimuksessa sekä koehenkilö että koehenkilöä tutkiva ja havainnoista kirjauksia tekevä henkilö pidetään tietämättömänä siitä, onko koehenkilö todella saanut tutkittavaa rokotetta. Jos muussa tutkimuksessa pelkkää tietoisuutta pidetään potentiaalisen vinouman lähteenä, on aivan perusteltua otaksua, että muun tartuntapaikan mahdollisuuden korostaminen juuri koulun kohdalla voi olla kirjauksia vinouttava tekijä.
Ohjeistus kirjata ”tapahtuma, missä tartunnalle on ollut tilastollisesti suurin riski” aiheuttaa kirjausohjeen riippuvuuden kerättävästä tilastosta itsestään: Kirjausten tuottamasta tilastosta pitäisi selvitä, missä suurin riski on, mutta johtopäätöstä tarvitaan jo kirjaamisvaiheessa. Tästä vähintäänkin on syytä olettaa seuraavan jonkin paikan kirjaamista vahvistava takaisinkytkentä: Tilaston aiempi versio näyttää jonkin paikan todennäköisempänä, joten jatkossa kirjataan tapauksia, joissa on tartuntapaikalle vaihtoehtoja, tuohon paikkaan lisää. Mikäli vapaa-ajan pitäminen koulua todennäköisempänä on ollut ohjeessa alusta asti olettamana, kyseessä ei tarvitse edes olla tilaston itse itseään korostava ilmiö, vaan se on voitu saada liikkeelle pelkällä oletuksella.
Fiksu ratkaisu siihen, mitä kirjataan, kun ei tiedetä, mikä useasta paikasta on oikea tartuntapaikka, olisi sallia joko yhden varman paikan kirjaaminen tai usean epävarmaksi merkityn paikan kirjaaminen. Tällöin epävarmoista ei tarvitsisi valita yhtä.
Yleisluontoista tilaston syötteen riippuvuutta tilastosta itsestään raskauttavampi on siitä annettu esimerkki. Se, että virus tarttuu todennäköisemmin vapaa-ajan kontaktissa kuin koulussa, on esitetty tilastosta tehtynä johtopäätöksenä. Kuitenkin paljastuu, että se onkin kirjaamisohjeessa tehty oletus. Se, tarttuuko virus todennäköisemmin, kun oleskellaan lähempänä vähemmän aikaa, vai kun oleskellaan päivästä toiseen tuntikaupalla yhteisessä huoneessa hieman kauempana, on itsessään tutkimuskysymys. Kun vastaus oletetaan jo kirjausohjeessa, se, että tuotettu tilasto tuottaa ohjeeseen sopivan johtopäätöksen, ei ole todistusvoimaista.
Joka tapauksessa tilasto on deltan kouluun tuloa edeltävältä ajalta ja seuranta on sittemmin lopetettu. Vinoumista riippumatta tilastosta ei voida tehdä johtopäätöstä koulujen vähäriskisyydestä deltan saati omikronin aikana.
(STM:n ja THL:n tilannekatsauksen 22.7.2021 kalvo 10 ”Virusmuunnosten osuudet” näyttää, että vaikka deltaa oli havaittu Suomessa jo aiemmin, sen osuus kohosi erityisesti vasta viikolla 24. Viikko 24 alkoi 14. kesäkuuta. THL:n tilastotarkastelu päättyy kesäkuuhun 2021. Delta on aiempia variantteja tartuttavampi. Omikron leviää nopeammin kuin delta.)
Suomessa on paha tietopohjaisen päätöksenteon kriisi, kun vielä omikron-tilanteessa vedotaan deltaa edeltävään vinouttavin ohjein kerättyyn dataan eikä media tähän puutu.
Sekvensointipuolesta herää kysymys, miksei kotimaista tutkimusta haluava THL ole tehnyt vastaavaa vertaisarvioinnin läpäisevää tutkimusta kuin tämä Liègestä.
Käsitys tartunnanlähteistä ohjaa suojatoimenpiteiden kohdistamista ja niiden välttämättömyys- ja oikeasuhtaisuusanalyysiä. Selviä esimerkkejä ovat Helsingin toimintamalli ja THL:n poikkeaminen ECDC:n linjasta.
Kun poliitikot uskovat (tai vähintään teeskentelevät uskovansa) THL:n väitettä, että koulu olisi vähäisen riskin tilanne, kouluihin ei kohdisteta edes kohtuuhintaisia suojatoimia, kuten HEPA-ilmanpuhdistimia ja FFP2-maskeja. Lisäksi lyhytkin etäkoulu edes sen mahdollistamiseksi, että 5–11-vuotiaat saisivat rokotuksen ennen tartuntaa, nähdään kohtuuttomana verrattuna long covid -riskiin silloinkin, kun infektiopaine on ennennäkemätön.
21. tammikuuta 2022 sain THL.n kirjaamosta seuraavan vastauksen otsikolla ”Vastaus tietopyyntöönne asianumerolla THL/38/3.10.00/2022 Tietopyyntö. Tartunnanlähteen arviointiohje.”:
Hei
Olette lähettäneet 2.1.2022 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kirjaamoon tietopyynnön liittyen tartunnanlähteiden arviointiohjeisiin. Tietopyyntönne on rekisteröity asianumerolla THL/38/3.10.00/2022 Tietopyyntö. Tartunnanlähteen arviointiohje. Ohessa THL:n vastaus tietopyyntöönne.
THL on yhdessä sairaanhoitopiirien kanssa päivittänyt terveydenhuollon ammattilaisille toimintaohjetta koronavirusinfektioepäilyssä epidemia-aikana (Toimenpideohje epäiltäessä koronaviruksen (SARS-Cov-2) aiheuttamaa Covid-19-infektiota). Päivitetty ohje on ollut aina julkisesti luettavissa THL:n nettisivuilla. Kuntien tai kaupunkien sekä sairaanhoitopiirien tartuntojen torjunnasta vastaavat viranomaiset voivat muokata kulloistakin voimassa olevaa ohjetta vastaamaan oman alueensa tarpeita, ja ne tekevät myös yksityiskohtaiset tartunnanjäljityksessä käytettävät ohjeet.
Ohessa liitteinä pyytämänne ohjeet päiväyksillä 21.6.2021 ja 2.6.2020.
Tietopyynnön liitteenä olevat asiakirjat tartuntalähteen arvioinnista eivät ole THL:n tekemiä.ystävällisin terveisin
THL Kirjaamo
Sähköpostin liitteinä oli asiakirjapyyntöni, minun THL:lle lähettämä Helsingin asiakirja ”Tartunnanlähteen arviointi” kahdesti, Toimenpideohje 2.6.2020.pdf ja Toimenpideohje 21.6.2021.pdf.